การทำประกันสุขภาพเป็นการลงทุนเพื่อความมั่นคงทางการเงินในยามเจ็บป่วย แต่หลายคนอาจต้องผิดหวังเมื่อถูกบริษัทประกันปฏิเสธการเคลม วันนี้ SMILE INSURE 

ได้รวบรวมข้อมูลในส่วนของการเคลมประกันสุขภาพและเงื่อนไขต่างๆ เพราะให้คุณเข้าใจกระบวนการเคลมและข้อควรระวัง ซึ่งช่วยให้คุณได้รับสิทธิประโยชน์ตามที่ควรได้รับในการเคลมประกันสุขภาพ

1. ศึกษากรมธรรม์อย่างละเอียด

ก่อนซื้อประกันสุขภาพ ควรอ่านและทำความเข้าใจกรมธรรม์อย่างละเอียด โดยเฉพาะในส่วนของ

• ขอบเขตความคุ้มครอง: โรคหรือการรักษาใดบ้างที่อยู่ในความคุ้มครอง
• ข้อยกเว้น: โรคหรือสถานการณ์ใดที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง
• ระยะเวลารอคอย: ต้องถือกรมธรรม์นานเท่าใดก่อนที่จะสามารถเคลมได้
• วงเงินคุ้มครองสูงสุด: ทั้งต่อครั้งและต่อปี
• เงื่อนไขการจ่ายค่าสินไหม: จ่ายตามจริงหรือเหมาจ่าย

การเข้าใจรายละเอียดเหล่านี้จะช่วยให้คุณเลือกแผนประกันที่เหมาะสมและรู้ว่าเมื่อใดที่สามารถเคลมได้

2. ระวังการปกปิดข้อมูลสุขภาพ

เมื่อสมัครทำประกัน คุณต้องกรอกใบสมัครและแบบสอบถามสุขภาพอย่างละเอียดและตรงไปตรงมา การปกปิดหรือให้ข้อมูลเท็จเกี่ยวกับโรคประจำตัว ประวัติการรักษา หรือพฤติกรรมเสี่ยง เช่น การสูบบุหรี่ อาจทำให้

บริษัทยกเลิกกรมธรรม์ย้อนหลัง หรือปฏิเสธการเคลมทั้งหมด แม้คุณจะกังวลว่าการเปิดเผยข้อมูลอาจทำให้เบี้ยประกันสูงขึ้น แต่ความซื่อสัตย์จะช่วยปกป้องสิทธิของคุณในระยะยาว

3. ทราบระยะเวลารอคอยและโรคที่มีอยู่ก่อน

ประกันสุขภาพมักมีระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่คุณไม่สามารถเคลมได้ แม้จะจ่ายเบี้ยประกันแล้ว เช่น

• 30-90 วันสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป
• 120-365 วันสำหรับโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง
• 1-2 ปีสำหรับการคลอดบุตร

นอกจากนี้ "โรคที่มีอยู่ก่อน" (Pre-existing Conditions) คือโรคที่คุณมีอยู่ก่อนทำประกัน อาจไม่ได้รับความคุ้มครองเลย หรือต้องรอ 1-2 ปีก่อนจึงจะเคลมได้ ดังนั้น หากคุณต้องการรักษาโรคที่เป็นอยู่ ควรรอให้พ้นระยะเวลานี้ก่อนเข้ารับการรักษา

อ่านเพิ่มเติม: ไขข้อสงสัย ทําไมประกันสุขภาพต้องมีระยะรอคอย?

ทําไมประกันสุขภาพต้องมีระยะรอคอย?

เพราะที่ผ่านมา มีหลายครั้งที่ใครหลายคนมักจะพลาดเรื่องนี้ และทำให้ไม่สามารถเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ จากที่คาดหวังว่าจะพึ่งพาประกันในยามฉุกเฉิน ก็กลายเป็นต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทุกอย่างด้วยตัวเอง ทั้งๆ ที่จ่ายค่าเบี้ยไปแล้ว

อ่านเพิ่มเติม: ตรวจสุขภาพประจําปี ต้องตรวจโรคอะไรบ้าง?

ระยะรอคอย (Waiting period) หมายถึง ช่วงเวลาที่กำหนดให้ผู้ทำประกันสุขภาพ รอคอยบริษัทประกันอนุมัติความคุ้มครอง โดยตลอดระยะรอคอยนี้ ถ้าผู้ทำประกันเกิดการเจ็บป่วย หรือได้รับอุบัติเหตุใดๆ ก็ตาม จะไม่สามารถเบิกเคลมค่ารักษาได้เลย

แต่ถ้าเลยช่วงระยะรอคอยไปแล้ว ผู้ทำประกันสุขภาพ จะสามารถใช้ทุกสิทธิ์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ได้ตามปกติ

4. เก็บเอกสารให้ครบถ้วน

การเคลมต้องใช้เอกสารหลายอย่าง และต้องถูกต้อง ครบถ้วน เช่น

• บัตรประกัน
• ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง
• ใบรับรองแพทย์ ระบุการวินิจฉัย และการรักษา
• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
• สำเนาบัตรประชาชน

 หากเอกสารไม่ครบหรือไม่ชัดเจน บริษัทอาจขอเอกสารเพิ่มเติมหรือปฏิเสธการเคลม จึงควรขอสำเนาเอกสารทุกอย่างจากโรงพยาบาล และตรวจสอบความถูกต้องก่อนยื่นเคลม

อ่านเพิ่มเติม: ต้องรู้! ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?

5. แจ้งเคลมภายในเวลาที่กำหนด

กรมธรรม์มักระบุว่าต้องแจ้งเคลมภายในกี่วันหลังออกจากโรงพยาบาล เช่น 30 หรือ 90 วัน หากล่าช้ากว่านี้ บริษัทอาจปฏิเสธการเคลมได้ 

ในกรณีฉุกเฉินที่ต้องเข้าโรงพยาบาลกะทันหัน ควรแจ้งบริษัทโดยเร็วที่สุด บางบริษัทมีบริการให้คำแนะนำและช่วยประสานงานกับโรงพยาบาล

6. ระวังการรักษาที่อยู่นอกขอบเขตคุ้มครอง

บางการรักษาอาจไม่ได้รับความคุ้มครอง แม้จะเกี่ยวข้องกับโรคที่อยู่ในความคุ้มครอง เช่น

• การรักษาทางเลือก เช่น ฝังเข็ม สมุนไพร
• การรักษาที่ยังอยู่ในขั้นทดลอง
• ศัลยกรรมความงาม
• การรักษาทันตกรรม (เว้นแต่เกิดจากอุบัติเหตุ)
• การรักษาภาวะมีบุตรยาก
• การเปลี่ยนอวัยวะ

ควรปรึกษาบริษัทประกันก่อนเข้ารับการรักษาที่ไม่ใช่วิธีมาตรฐาน และพิจารณาทำประกันเสริมสำหรับความคุ้มครองเฉพาะด้าน

7. เข้าใจเงื่อนไขการนอนโรงพยาบาล

หากต้องนอนโรงพยาบาล ควรทราบว่าต้องนอนนานกี่ชั่วโมงจึงจะเบิกค่าห้องได้ เช่น มากกว่า 6 หรือ 12 ชั่วโมง และมีค่ค่าห้องอาหารจ่ายได้ไม่เกินวันละเท่าไหร่ ห้องผู้ป่วยระดับใดที่เบิกได้ 

เช่น ห้องเดี่ยวธรรมดา ไม่ใช่ห้อง VIP การนอน ICU หรือ CCU มีเงื่อนไขพิเศษหรือไม่ เพราะถ้าเลือกห้องที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าที่กรมธรรม์ระบุ คุณอาจต้องรับผิดชอบส่วนต่างเอง

อ่านเพิ่มเติม: เลือกให้ถูก ซื้อประกันสุขภาพตอนไหน? คุ้มที่สุด!

8. ตระหนักถึงเงื่อนไขการรับประกันต่อ

ประกันสุขภาพมักเป็นสัญญาปีต่อปี บริษัทอาจปฏิเสธการต่ออายุได้ โดยเฉพาะถ้าคุณมีประวัติการเคลมสูงหรือเป็นโรคร้ายแรง ควรพิจารณาแผนประกันที่รับประกันการต่ออายุ (Guaranteed Renewable) แม้จะมีเบี้ยประกันสูงกว่า เพื่อให้มั่นใจว่าจะได้รับความคุ้มครองต่อเนื่องในอนาคต

 อ่านเพิ่มเติม:  รวมประกันที่ต้องรีบทําเมื่อเข้าหน้าฝน!

9. ไม่ละเลยการทบทวนแผนประกัน

ความต้องการด้านสุขภาพเปลี่ยนแปลงตามช่วงชีวิต ควรทบทวนแผนประกันทุก 1-2 ปี เพื่อ ปรับวงเงินคุ้มครองให้เพียงพอกับค่ารักษาที่สูงขึ้น และความคุ้มครองตามความเสี่ยงที่เปลี่ยนไป เช่น เมื่ออายุมากขึ้น 

เมื่อตัดสินใจทำประกันสุขภาพแล้วอย่าลืมตรวจสอบเงื่อนไขและสิทธิประโยชน์ที่อาจเปลี่ยนแปลง การปรับแผนประกันให้เหมาะสมจะช่วยลดโอกาสที่การเคลมจะถูกปฏิเสธ

10. รู้สิทธิและขั้นตอนการอุทธรณ์

หากการเคลมถูกปฏิเสธ อย่าเพิ่งยอมแพ้ คุณมีสิทธิอุทธรณ์ โดยทำตามขั้นตอนนี้

• ขอเหตุผลการปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษร
• ตรวจสอบว่าเหตุผลสอดคล้องกับเงื่อนไขในกรมธรรม์หรือไม่
• ปรึกษาแพทย์เพื่อขอเอกสารหรือข้อมูลสนับสนุนเพิ่มเติม
• ยื่นอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรภายในเวลาที่กำหนด (มักไม่เกิน 180 วัน)

หากไม่ได้รับความเป็นธรรม สามารถร้องเรียนต่อ คปภ. (คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย)

การเคลมประกันสุขภาพอย่างราบรื่นต้องอาศัยความเข้าใจ การเตรียมตัว และความใส่ใจในรายละเอียด ผู้ทำประกันที่ฉลาดจะศึกษากรมธรรม์อย่างถ่องแท้ ซื่อสัตย์ในการให้ข้อมูล และปฏิบัติตามเงื่อนไขอย่างเคร่งครัด การจัดเก็บเอกสารอย่างเป็นระบบ 

การสื่อสารที่ชัดเจนกับบริษัทประกัน และการรู้สิทธิของตนเอง จะช่วยป้องกันการถูกปฏิเสธการเคลม และทำให้คุณได้รับประโยชน์จากประกันสุขภาพอย่างเต็มที่ในยามที่ต้องการ