ไม่นานมานี้ คำว่า “Copayment” (โคเพย์เมนต์) ได้ถูกพูดถึงกันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในกลุ่มคนที่ทำประกันสุขภาพ และกำลังตัดสินใจจะทำประกัน ในฐานะประกันสุขภาพรูปแบบใหม่ ที่มีเงื่อนไขการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือการเคลมประกันแตกต่างไปจากประกันแบบเหมาจ่ายที่หลายคนคุ้นเคย ซึ่งจะเริ่มใช้พร้อมกันทั่วประเทศตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป 

ความเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ทำให้หลายคนตื่นตัว และกระตือรือร้นในการทำประกันสุขภาพมากขึ้น แต่ขณะเดียวกันก็ได้ทำให้บางคนเกิดความกังวลใจ และไม่มั่นใจที่จะจ่ายเบี้ยประกัน เพราะมองว่า Copayment อาจทำให้ประกันสุขภาพเป็นสิ่งที่ไม่คุ้มค่าอีกต่อไป 

บทความนี้จึงอยากจะพาทุกคนไปทำความรู้จักกับ Copayment แบบเจาะลึกในทุกด้าน ตั้งแต่คำนิยาม ที่มาที่ไป เงื่อนไขการเคลม ตลอดจนกลุ่มคนที่เหมาะกับประกันรูปแบบนี้ เพื่อช่วยให้ทุกคนพร้อมรับการเปลี่ยนแปลง และไม่พลาดโอกาสเพิ่มความคุ้มครองด้านสุขภาพให้ตนเองและคนใกล้ชิดในอนาคต

Copayment คืออะไร?

ประกันสุขภาพรูปแบบใหม่ Copayment หรือ Copay คือ ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไขระบุให้ผู้ถือกรมธรรม์ ผู้เคลมประกัน หรือผู้เอาประกันภัย ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมกับบริษัทประกันด้วย โดยจ่ายเพียงส่วนหนึ่งตามอัตราส่วนคงที่ที่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ 

ตัวอย่าง ค่ารักษาพยาบาลรวม 250,000 บาท กรมธรรม์กำหนดให้มีอัตราส่วน Copayment 20% นั่นเท่ากับว่าผู้ป่วยต้องจ่ายเงินเองเป็นจำนวน 250,000*20% = 50,000 บาท ส่วนบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เหลืออีก 80% หรือคิดเป็น 250,000*80% = 200,000 บาท 

เหตุผลที่ประกันสุขภาพต้องปรับเป็น Copayment

Copayment หรือประกันร่วมจ่ายในรูปแบบนี้ ไม่ใช่เรื่องใหม่สำหรับวงการประกันภัย เพราะสามารถพบเจอได้บ่อยๆ กับประกันหลากหลายรูปแบบ เช่น ประกันรถยนต์ที่กำหนดให้ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายในลักษณะค่าเสียหายส่วนแรก ประกันสุขภาพแบบดั้งเดิมบางประเภทที่ระบุให้ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายในทุกครั้งหรือทุกปีกรมธรรม์ เป็นต้น 

แต่เหตุผลที่ทำให้ประกันสุขภาพ Copayment กลายเป็นประเด็นสำคัญในยุคนี้ เพราะตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ผู้ประกอบการธุรกิจประกันสุขภาพในประเทศไทย จะหันมาใช้เงื่อนไขประกันสุขภาพแบบ Copayment เป็นหลัก และลดบทบาทของประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายลงไป หรืออธิบายง่ายๆ ว่า ผู้ที่ทำประกันสุขภาพตั้งแต่เดือนมีนาคมปีนี้เป็นต้นไป หากเกิดเหตุให้ต้องเคลมค่ารักษาพยาบาล ก็จะต้องร่วมจ่ายตามเงื่อนไขและอัตราที่ระบุไว้ในกรมธรรม์อย่างเลี่ยงไม่ได้

ซึ่งที่มาที่ไปของการผลักดันประกันสุขภาพ Copayment คปภ. หรือสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมธุรกิจประกันวินาศภัยไทย มีจุดมุ่งหมายร่วมกันคือ เพื่อลดปัญหาการเข้ารับการรักษาอาการเจ็บป่วยที่เกินจำเป็น เพราะปัจจุบันผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย มักจะเลือกแอดมิทในโรงพยาบาลเอกชนราคาสูง เพื่อให้คุ้มค่ากับเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายไป นั่นทำให้เกิดผลกระทบด้านลบในระยะยาว โดยค่ารักษาพยาบาลที่ราคาสูงเกินจำเป็นนั้น ส่งผลให้บริษัทประกันต้องเรียกเก็บเบี้ยประกันสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ เพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่าย และรักษาสมดุลของการประกอบธุรกิจ ซึ่งคนที่จะได้รับผลกระทบมากที่สุดก็คือผู้เอาประกันเอง

ข้อดีของ Copayment 

    แม้การร่วมจ่ายจะทำให้บางคนมองว่าประกันสุขภาพ Copayment ไม่คุ้มค่าเท่าประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย แต่ความจริงแล้ว ประกันสุขภาพรูปแบบนี้ก็มีข้อดีที่น่าสนใจมากมาย เช่น

1. เป็นทางเลือกด้านการคุ้มครองสุขภาพ สำหรับผู้ที่ต้องการเพิ่มเติมความคุ้มครองจากประกันสังคม และประกันกลุ่มที่ได้รับจากนายจ้าง
2. ช่วยให้ประชาชนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพถูกลง เพราะการร่วมจ่ายถือว่าเป็นการช่วยลดความเสี่ยงในด้านค่าใช้จ่ายรูปแบบหนึ่ง ทำให้บริษัทประกันไม่จำเป็นต้องเก็บค่าเบี้ยราคาสูงเกินจำเป็น ขณะที่ประชาชนผู้เอาประกัน ก็เหลืองบประมาณสำหรับนำไปใช้ดูแลสุขภาพในด้านอื่นเพิ่มเติมได้
3. ช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาล ลดภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง และทำให้ผู้ป่วยที่จำเป็นเร่งด่วนกว่า สามารถเข้าถึงการดูแลรักษาได้ทั่วถึงและทันเวลามากยิ่งขึ้น เพราะประกันแบบร่วมจ่ายจะกระตุ้นให้ประชาชนผู้เอาประกันเกิดการปรับเปลี่ยนนิสัยความเคยชิน โดยเลือกมาโรงพยาบาลเมื่อมีความจำเป็นร้ายแรงเท่านั้น เพื่อไม่ให้สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากจนเกินไป 
4. ประกันแบบร่วมจ่ายจะทำให้ประชาชนจะหันมาสนใจดูแลรักษาสุขภาพมากขึ้น ทั้งใส่ใจออกกำลังกาย และเลือกทานอาหารที่มีประโยชน์ เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง ห่างไกลโรคร้าย และไม่จำเป็นต้องเสียค่ารักษาพยาบาลเกินจำเป็น ถือว่าเป็นผลดีต่อระบบสาธารณสุขและเศรษฐกิจของประเทศในระยะยาว ที่ไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยมากเกินไป และลดการพึ่งพาการนำเข้าเครื่องมือทางการแพทย์ราคาสูงจากต่างประเทศ 

เงื่อนไขของประกันสุขภาพ Copayment

    อย่างไรก็ตาม เพื่อให้สอดคล้องกับหลักกฎหมาย ประกันสุขภาพ Copayment จึงไม่ใช่ประกันที่บังคับใช้กับทุกคน ทุกกรณี แต่มีเงื่อนไขที่เป็นธรรมกับผู้บริโภค โดยกำหนดหลักเกณฑ์ที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายไว้ดังนี้

    1. กรณีการเจ็บป่วยเล็กน้อย

• สำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และยอดเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องรวมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 

       ข้อมูลเพิ่มเติม: ขอบเขตของกลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยได้แก่ อาการที่ไม่รุนแรง รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ สามารถฟื้นตัวได้เอง และเป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย เช่น ปวดหัว เป็นไข้ ท้องอืด กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ กรดไหลย้อน เป็นต้น

     2. กรณีการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

• หากมีจำนวนการเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

        ข้อมูลเพิ่มเติม: ขอบเขตของโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ เช่น โรคเยื่อหุ้มสมอง โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคมะเร็งลุกลาม การผ่าตัดลิ้นหัวใจด้วยวิธีการเปิดหัวใจ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เป็นต้น

     3. กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2 

• ผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ข้อมูลเหล่านี้จะมีระบุไว้อย่างชัดเจนในเนื้อหากรมธรรม์ โดยบริษัทจะต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ Copayment และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้ 

ทั้งนี้สำหรับกรณีที่มีการต่ออายุกรมธรรม์ในปีต่อๆ ไป หากผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขที่ต้องมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป บริษัทประกันภัยมีหน้าที่แจ้งล่วงหน้า และต้องแจกแจงรายละเอียดอย่างชัดเจน (สัดส่วน Copayment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50%) แต่ถ้าหากปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment แล้ว บริษัทก็จำเป็นต้องชี้แจงให้ผู้เอาประกันทราบด้วยเช่นกัน

Copayment เหมาะกับใครบ้าง?

จากข้อมูลทั้งหมด สรุปได้ว่าประกันสุขภาพแบบ Copayment เป็นประกันรูปแบบใหม่ที่เหมาะสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำ คือ มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทานอาหารที่มีประโยชน์ และไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดอาการเจ็บป่วย หรือโรคเรื้อรัง เช่น ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ทำงานในพื้นที่เสี่ยงภัยจากสารเคมีอันตราย เป็นต้น 

รวมถึงผู้ที่มีประกันสุขภาพแบบกลุ่ม ซึ่งเป็นสวัสดิการของที่ทำงานอยู่แล้ว และผู้ที่มีประกันสุขภาพมากกว่า 1 ฉบับ เพราะถือว่ามีตัวช่วยแบกรับความเสี่ยงในด้านค่าใช้จ่ายได้เป็นอย่างดี ทำให้ไม่ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายมากเกินไป 

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าประกันสุขภาพ Copayment จะกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องมีเงินสำรองในการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วย แต่ถ้าทำความเข้าใจเงื่อนไขต่างๆ อย่างครบถ้วน ก็จะทราบได้ว่า หากเราเลือกเข้ารับการรักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็น การทำประกันสุขภาพในรูปแบบนี้ก็ยังคงเป็นตัวช่วยดีๆ ที่สามารถคุ้มครองสุขภาพ ช่วยลดรายจ่าย และสร้างสภาพคล่องทางการเงินให้ผู้เอาประกันได้เป็นอย่างดี

ดังนั้นถ้าต้องการดูแลรักษาสุขภาพให้รอบด้าน ก็ควรให้ความสำคัญกับการทำประกันสุขภาพ Copayment ควบคู่กับการดูแลรักษาสุขภาพให้แข็งแรงอยู่เสมอ เพื่อให้การทำประกันสุขภาพในแต่ละครั้งนั้น เกิดความคุ้มค่ามากที่สุด

สอบถามรายละเอียดประกันสุขภาพเด็กเพิ่มเติม Add Line @smileinsure หรือ ทัก Messenger คลิกเลย

@smileinsure  Send Message

ขอบคุณที่มาจาก:

• สมาคมประกันชีวิตไทย