เคยสงสัยกันหรือเปล่าว่าบางกรณีที่เราอาจเคยได้ยินกันมาบ้างว่าทำประกันสุขภาพแล้วแต่ทําไมตอนจะเคลมยังต้องสำรองจ่ายเงินส่วนตัวเราไปก่อน ในเมื่อทำประกันสุขภาพไว้แล้วแต่ทำไมบริษัทประกันไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เลย

อันที่จริงแล้วกรณีที่ผู้ป่วยจะต้องสำรองจ่ายเองไปก่อนแล้วเบิกกับบริษัทประกันภัยทีหลังนั้นมีแค่ไม่กี่กรณี และการเคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่ายเองล่ะจะมีแบบไหนบ้าง? หรือต้องเคลมประกันสุขภาพยามเจ็บป่วยอย่างไร 

วันนี้ SMILE INSURE ได้รวบรวมข้อมูลทั้งหมดมาไขข้อสงสัยเรื่องนี้ให้กับทุกท่านแล้ว มาดูไปพร้อมกัน

เหตุผลอะไรบ้างที่ผู้ทำประกันต้องสำรองจ่ายก่อน?

เคลมประกันสุขภาพครั้งแรก

ในกรณีของการเคลมประกัน ทางบริษัทประกันสุขภาพอาจจะต้องมีการขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประวัติสุขภาพก่อน จึงเป็นเหตุผลที่ผู้เอาประกันจะต้องสำรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นไปก่อน 

และเมื่อทางบริษัทได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของผู้เลมครบถ้วนเรียบร้อย จึงพิจารณาเคลมเงินค่ารักษาให้ในลำดับต่อไป

ทำไมต้องสำรองจ่ายก่อน?

โดยปกติแล้ว เมื่อเข้ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่ในการเคลมประกันสุขภาพบางครั้ง อาจมีการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากผู้เอาประกัน และระบุให้นำไปเบิกกับประกันสุขภาพในภายหลัง

อ่านเพิ่มเติม: ไขข้อสงสัย ทําไมประกันสุขภาพต้องมีระยะรอคอย? 

เพราะเหตุใดในการเคลมประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันอาจต้องมีการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ทั้งๆ ที่ในกรมธรรม์นั้นระบุเอาไว้แล้วว่าไม่จำเป็นต้องสำรองจ่าย? 

สาเหตุของการการสำรองจ่ายนั้น สามารถแบ่งเป็น 2 กรณีด้วยกัน นั่นคือ 

1. ใช้สิทธิที่รพ.ที่ไม่ใช่รพ.คู่สัญญา 

หากคุณเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลคู่สัญญากับประกันสุขภาพที่คุณถือกรมธรรม์อยู่ คุณไม่จำเป็นที่จะต้องสำรองจ่าย แต่หากไม่ใช่ อาจต้องสำรองจ่ายไปก่อน และนำเอกสารมาเคลมกับประกันสุขภาพทีหลัง 

เนื่องจากประกันสุขภาพต้องมีระยะเวลาในการตรวจสอบและการพิจารณาเพิ่มเติมนั่นเอง

อ่านเพิ่มเติม: รู้ยัง? ประกันแบบไหนลดหย่อนภาษีคุ้มที่สุด!

2. ใช้สิทธิที่รพ.คู่สัญญา แต่อาจต้องมีการตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม 

เพื่อตรวจสอบโรคที่อาจเป็นก่อนการทำประกันภัย ในกรณีของการเคลมประกัน ทางบริษัทประกันสุขภาพอาจจะต้องมีการขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณก่อน ดังนั้นจึงอาจจะต้องให้คุณทำการสำรองจ่ายค่ารักษาเบื้องต้น 

และเมื่อทางบริษัทได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณครบถ้วนเรียบร้อย จึงพิจารณาเคลมเงินค่ารักษาให้คุณต่อไป

สำรองจ่ายกี่วันถึงจะได้เงินคืน ?

สำหรับในกรณีที่คุณได้ทำการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับทางโรงพยาบาลก่อน และนำเอกสารมาทำเรื่องเคลมค่ารักษาพยาบาลกับทางบริษัทประกันสุขภาพนั้น หลังส่งเอกสารการเบิกเงินเคลมประกัน 

ระยะเวลาในการรอคอยแบ่งเป็น 2 กรณีคือ 15 วัน และ 90 วัน ตามเงื่อนไขการเคลม

1. รับเงินคืนภายใน 15 วัน

ในกรณีที่ไม่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม กรมธรรม์คุ้มครองได้ และโรคอยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ จะได้รับเงินคืนภายใน 15 วัน

2. รับเงินคืนภายใน 90 วัน

ในกรณีที่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม หลังจากประกันได้รับเอกสารยินยอมเปิดเผยประวัติ ประกันจะดำเนินการตรวจสอบภาวะโรคที่อาจเป็นมาก่อนประกันภัย และจะได้รับเงินคืนไม่เกิน 90 วัน

ข้อควรระวัง

• กรณีเข้ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลนอกเครือข่าย ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน และ นำเอกสารมาเคลมกับบริษัทประกันภายหลัง
• ตรวจสอบกับบริษัทประกันว่ามีเงื่อนไขอะไรเพิ่มเติมสำหรับการเคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่าย

ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง?

สำหรับกรณีที่ประกันสุขภาพจะไม่จ่าย หรือไม่รับเคลมเลย มีดังนี้

1. เจ็บป่วยด้วยโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน ทั้งโรคที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด และโรคเรื้อรังที่ยังรักษาไม่หาย เช่น เบาหวาน ความดัน เกาต์ ภูมิแพ้ตัวเอง ไตวาย ฟอกไต ล้างไต ตาบอด 2 ข้าง หูหนวก 2 ข้าง โรคหัวใจทุกประเภทที่ยังไม่มีการผ่าตัด เป็นต้น

2. การเข้ารับการรักษาที่เกินจำเป็น หรือไม่มีข้อบ่งชี้จากแพทย์ เช่น ขอนอนโรงพยาบาลเอง โดยที่แพทย์ไม่ได้ลงความเห็นว่าต้องแอดมิด หรือขอตรวจ CT Scan โดยไม่มีข้อบ่งชี้

3. เจ็บป่วยในช่วงระยะรอคอย หรือ ช่วงที่ประกันสุขภาพยังไม่เริ่มคุ้มครอง ซึ่งส่วนใหญ่แล้วจะไม่เกิน 120 วัน หลังจากทำประกัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและแผนประกัน

4. เจ็บป่วยด้วยโรค หรือสาเหตุที่ระบุไว้ในกรมธรรม์อย่างชัดเจนแล้ว เช่น  

• การตั้งครรภ์ แท้งบุตร หรือคลอดบุตร
• โรคที่ระบุว่าไม่ให้ความคุ้มครอง เช่น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โรคเกี่ยวกับความผิดปกติทางสายตา โรคทางจิตเวช เป็นต้น 
• การตรวจ รักษา ใช้ยา หรือศัลยกรรม ที่เกี่ยวข้องกับความสวยความงาม และการชะลอความเสื่อมของวัย 
• การรักษาหรือบำบัดโรคที่เกิดจากการติดยาเสพติด บุหรี่ และสุรา
• การตรวจ หรือรักษาโรคที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำภายใต้ฤทธิ์ยายาเสพติด และสุรา (ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดมากกว่า 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์)  
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการที่ผู้เอาประกันก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

 อ่านเพิ่มเติม: ไขข้อสงสัย ทําไมประกันสุขภาพต้องมีระยะรอคอย? 

• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด เจ๊ตสกี สเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
• สงคราม การรุกรานของศัตรูต่างชาติ การก่อการร้าย รวมถึงการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร ที่เข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม

อ่านเพิ่มเติม: 5 โรคร้าย! ที่พบมากในผู้สูงวัย หากไม่ดูแลตัวเองให้ดี

• การแผ่รังสี หรือการแพร่ของสารกัมมันตภาพรังสี
• หากพบว่าผู้เอาประกันปกปิด หรือปลอมแปลงข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับสุขภาพ หรือข้อมูลอื่นๆ ที่มีผลต่อการพิจารณาอนุมัติความคุ้มครอง บริษัทประกันมีสิทธิ์ปฏิเสธการเคลม และยกเลิกกรมธรรม์ในภายหลังได้
• การตรวจรักษาโดยแพทย์ทางเลือก ที่นอกเหนือแพทย์แผนปัจจุบัน
• การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย และการทำร้ายร่างกายตนเอง รวมถึงการที่ผู้รับผลประโยชน์จงใจฆาตกรรมผู้เอาประกันด้วย

มายเหตุ: เงื่อนไขการไม่คุ้มครองของแต่ละบริษัทประกันอาจแตกต่างกันไป ควรศึกษาและสอบถามข้อมูลให้ละเอียดก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพ

เมื่อรู้แบบนี้แล้ว ก็ควรรีบทำประกันสุขภาพตั้งแต่ที่ยังสุขภาพแข็งแรงอยู่ และหลีกเลี่ยงการกระทำที่อาจทำให้บริษัทประกันปฏิเสธความคุ้มครองในภายหลังนะคะ

ขอบคุณข้อมูลจาก 

• วิริยะประกันภัย