ในยุคปัจจุบันการมีประกันสุขภาพกลุ่มเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับพนักงาน ซึ่งช่วยให้พนักงานมีความมั่นใจในเรื่องค่าใช้จ่ายทางการแพทย์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่คาดคิด แต่คำถามสำคัญที่มักจะพบบ่อยคือ "เจ็บป่วยแบบไหนที่สามารถใช้ประกันกลุ่มเคลมได้บ้าง?" ยังคงเป็นสิ่งที่หลายคนเกิดความสงสัยอยู่

ในบทความนี้ SMILE INSURE ได้รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการเคลมประกันกลุ่มในกรณีเจ็บป่วยรวมถึงเงื่อนไขในการเคลมประกันเพื่อให้คุณมีความเข้าใจในเรื่องประกันกลุ่มมากขึ้น

 
เจ็บป่วยแบบไหนใช้ประกันกลุ่มเคลมได้บ้าง?

การใช้ประกันกลุ่มเพื่อการรักษาพยาบาลสามารถครอบคลุมหลายประเภทของการเจ็บป่วยและอุบัติเหตุ โดยสามารถใช้ประกันกลุ่มรักษาได้เลย ไม่ต้องสำรองจ่าย ซึ่งขึ้นอยู่กับประเภทของประกันและเงื่อนไขในกรมธรรม์ 

1. โรคทั่วไป (Common Illnesses)

• โรคไข้หวัด: เช่น ไข้หวัดใหญ่ ไข้หวัดธรรมดา
• โรคระบบทางเดินหายใจ: เช่น หลอดลมอักเสบ หรือปอดบวม
• โรคระบบทางเดินอาหาร: เช่น อาหารเป็นพิษ หรือโรคกระเพาะอาหาร

2. การเจ็บป่วยเรื้อรัง (Chronic Illnesses)

• โรคเบาหวาน: การควบคุมและรักษาระดับน้ำตาลในเลือด
• โรคความดันโลหิตสูง: การรักษาและการควบคุมความดันโลหิต
• โรคหัวใจ: การรักษาหัวใจและหลอดเลือด

3. การรักษาโรคร้ายแรง (Critical Illnesses)

• มะเร็ง: การรักษามะเร็งในระยะต่างๆ เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งปอด
• โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke): การรักษาและฟื้นฟูจากโรคหลอดเลือดสมอง
• โรคหัวใจเฉียบพลัน (Heart Attack): การรักษาหลังจากเกิดหัวใจวาย

4. การรักษาอุบัติเหตุ (Accidents)

• บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ: การรักษาบาดแผลหรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
• การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางรถยนต์: การรักษาและการชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดจากอุบัติเหตุทางรถยนต์

5. การรักษาโรคติดเชื้อ (Infectious Diseases)

• โรคติดต่อทั่วไป: เช่น ไข้หวัดใหญ่ โรคติดเชื้อไวรัส
• โรคติดต่อร้ายแรง: เช่น การรักษาโรค COVID-19 หรือโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย

6. การรักษาพยาบาลเบื้องต้น (Basic Medical Care)

• การตรวจสุขภาพประจำปี: รวมถึงการตรวจสุขภาพทั่วไป
• การตรวจคัดกรอง: เช่น การตรวจคัดกรองมะเร็ง หรือการตรวจสุขภาพพื้นฐาน
  
  

7. การรักษาพยาบาลพิเศษ (Specialized Medical Care)

• การรักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกเฉพาะทาง: เช่น การรักษาโรคเฉพาะทางที่โรงพยาบาลหรือคลินิกที่มีความเชี่ยวชาญ
• การรักษาทางการแพทย์เฉพาะ: เช่น การทำกายภาพบำบัดหรือการรักษาที่ต้องใช้เทคโนโลยีพิเศษ

8. การรักษาฉุกเฉิน (Emergency Care)

• การรักษาฉุกเฉินในกรณีอุบัติเหตุ: เช่น การรักษาพยาบาลทันทีในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุหรือเหตุการณ์ฉุกเฉิน

9. ทุพพลภาพ (Disability)

• การเคลมประกันในกรณีทุพพลภาพถาวรและสิ้นเชิงจะมีความแตกต่างกันในเงื่อนไขและระดับการชดเชย ดังนั้นควรอ่านและทำความเข้าใจรายละเอียดในกรมธรรม์ประกันสุขภาพเพื่อให้ทราบถึงสิทธิและขั้นตอนการเคลมอย่างถูกต้อง

ทุพพลภาพ มีกี่แบบ มีอะไรบ้าง?

ทุพพลภาพ (Disability) มีหลายแบบที่แตกต่างกันตามลักษณะของความสามารถที่ถูกจำกัดและผลกระทบที่เกิดขึ้นต่อชีวิตประจำวัน มีทั้งหมด 4 ประเภทดังนี้

• ทุพพลภาพอย่างถาวรสิ้นเชิง

 เป็นอาการทุพพลภาพที่หนักที่สุด คือต้องเกิดอุบัติเหตุ บาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยอย่างหนัก จนสูญเสียอวัยวะหรือร่างกายไม่อยู่ในสภาวะที่จะประกอบอาชีพเดิมรวมถึงประกอบอาชีพอื่นใดได้ตลอดไป 

ยกตัวอย่างเช่น เกิดอุบัติเหตุรถชนจนสูญเสียมือเท้าทั้งสองข้าง, สูญเสียการมองเห็นอย่างสิ้นเชิง, เป็นอัมพาตต้องนอนติดเตียงไปตลอดชีพ, สมองได้รับความกระทบกระเทือนจนไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าอีกต่อไป เป็นต้น

• ทุพพลภาพอย่างถาวรบางส่วน 

เป็นการทุพพลภาพที่ร่างกายไม่อยู่ในสภาวะประกอบอาชีพเดิมได้ตลอดไป แต่ยังสามารถใช้ร่างกายประกอบอาชีพอื่นๆ เพื่อรับค่าจ้างได้ ยกตัวอย่างเช่น การสูญเสียแขนหนึ่งข้างจนไม่สามารถประกอบอาชีพขับรถได้เหมือนเดิม แต่สามารถใช้อวัยวะอื่น ๆ ทำอาชีพอื่นทดแทนได้ เป็นต้น

• ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง

 คืออาการทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพเดิมหรืออาชีพใด ๆ เลยอย่างสิ้นเชิงในระยะเวลาชั่วคราว เมื่อได้รับการรักษาจนหายสามารถกลับไปประกอบอาชีพได้ ยกตัวอย่างเช่น การได้รับบาดเจ็บจนต้องเข้าเฝือกทั้งตัวจนไม่สามารถลุกออกจากเตียงได้เป็นระยะเวลา 3 เดือน เป็นต้น

• ทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วน 

หมายถึงการทุพพลภาพจนเป็นอุปสรรคต่อการทำงานประจำ แต่เมื่อรักษาหายก็สามารถกลับมาทำงานได้เหมือนเดิม ยกตัวอย่างเช่น ตกบันไดขาหักจนไม่สามารถเดินทางไปประกอบอาชีพทำงานประจำได้ แต่ยังสามารถทำงานหารายได้อยู่ที่บ้านได้ เป็นต้น

การเคลมประกันกลุ่มในกรณีทุพพลภาพต้องมีการทำตามขั้นตอนอย่างละเอียด และควรอ่านรายละเอียดของกรมธรรม์ให้เข้าใจเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับสิทธิประโยชน์อย่างครบถ้วน

ขั้นตอนการเคลมประกันกลุ่มกรณีเจ็บป่วย

เตรียมเอกสารการเคลม

หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทั้งแบบ IPD และ OPD ผู้ป่วยที่ไปใช้สิทธิรักษาประกันกลุ่มจะต้องเตรียมเอกสารดังนี้

• ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล
• ใบรับรองแพทย์
• แบบฟอร์มการเคลมที่บริษัทประกันกำหนด
• สำเนาบัตรประชาชนหรือเอกสารประจำตัวอื่นๆ

ส่งเอกสารการเคลม 

• ส่งเอกสารที่เตรียมไว้ไปยังบริษัทประกันผ่านช่องทางที่กำหนด เช่น ไปรษณีย์, อีเมล หรือไปส่งด้วยตนเอง และควรเก็บสำเนาเอกสารที่ส่งไป เพื่อใช้เป็นหลักฐานในภายหลัง

ติดตามสถานะการเคลม

• ตรวจสอบสถานะ: ติดต่อบริษัทประกันเพื่อสอบถามสถานะการเคลม หากไม่ได้รับข้อมูลในเวลาที่กำหนด
• รับผลการเคลม: เมื่อเคลมได้รับการอนุมัติ จะได้รับการชำระเงินค่ารักษาหรือค่าชดเชยตามเงื่อนไขที่กำหนด

เพราะประกันกลุ่มสําคัญกว่าที่คิด

ประกันกลุ่มมีความสำคัญมากกว่าที่คิด เพราะช่วยให้การคุ้มครองที่ครอบคลุมในด้านสุขภาพ, ชีวิต, และอุบัติเหตุ ด้วยเบี้ยประกันที่ต่ำและเงื่อนไขดี การมีประกันกลุ่มจึงเป็นส่วนหนึ่งของสวัสดิการสำคัญที่พนักงานต้องการมีไว้ใช้ยามเจ็บป่วยฉุกเฉิน

ทําให้ประกันสุขกลุ่มเป็นสวัสดิการอันดับต้นๆ ที่พนักงานทุกคนกำลังมีความต้องการและมองหาตัวช่วยที่ดูแลเรื่องค่ารักษาพยาบาลยามเจ็บป่วย

ปรึกษาเรื่องประกันกลุ่มเพื่อให้พนักงานของคุณอุ่นใจ  Add Line @smileinsure หรือ ทัก Messenger คลิกเลย